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FORMULRIO DE RESSARCIMENTO DA DIFERENA POSITIVA
Formulrio de Ressarcimento da Diferena Positiva a ser realizada de acordo com os termos e condies estabelecidos no Edital de Oferta Pblica Unificada Para Aquisio de Aes em Circulao no Mercado Por Aumento de Participao e Para Cancelamento de Registro de Companhia Aberta de Emisso da Companhia Cacique de Caf Solvel (Edital) publicado nos jornais Dirio Oficial do Paran e no Jornal de Londrina, em 30 de janeiro de 2015.
Exceto quando especificamente definidos neste Formulrio de Ressarcimento da Diferena Positiva, os termos aqui utilizados e iniciados em letra maiscula, tanto no singular quanto no plural, tero o significado a eles atribudo no Edital.
1. ACIONISTANome/Denominao SocialEndereo (Rua, avenida, alameda, praa, etc.)NmeroComplementoCEPBairroCidadeEstadoPasTelefoneCNPJ/CPFData de nascimentoNacionalidadeEstado civilProfisso/AtividadeE-mailDocumento de identidadeBancoAgnciaConta-corrente2. HISTRICO DA POSIO DAS AESEmpresa Emissora: COMPANHIA CACIQUE DE CAF SOLVELTipo e EspcieDataQuantidadeQuantidade por extensoAes Ordinrias
14/05/2013
Aes Preferenciais
13/05/2010
3. VENDA DAS AESEmpresa Emissora: COMPANHIA CACIQUE DE CAF SOLVELTipo e EspcieData da AlienaoQuantidadeValor da Alienao por AoAes OrdinriasAes Preferenciais
4. MANIFESTAO EM RELAO AO RESSARCIMENTOO Acionista que esta subscreve declara que se enquadra nas condies descritas no Edital e requer o ressarcimento da diferena positiva entre o Preo de Aquisio da Oferta, devidamente atualizado pela taxa SELIC at o efetivo pagamento, e o valor por ao pago quando de cada alienao realizada, devidamente indicada no item 3 acima.
DECLARO PARA TODOS OS FINS QUE (I) ESTOU DE ACORDO COM AS CLUSULAS CONTRATUAIS E DEMAIS CONDIES EXPRESSAS NESTE FORMULRIO DE MANIFESTAO; (II) OBTIVE EXEMPLAR DO EDITAL E TENHO CONHECIMENTO DE SEU INTEIRO TEOR, CONTENDO OS TERMOS E CONDIES DO RESSARCIMENTO DA DIFERENA POSITIVA; E (III) ME RESPONSABILIZO PELA VERACIDADE, CONSISTNCIA, PRECISO E SUFICINCIA DAS INFORMAES AQUI PRESTADAS E POR TODA A DOCUMENTAO RELACIONADA.
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Local________________________________________
Data
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Acionista
Este Formulrio de Ressarcimento da Diferena Positiva deve ser preenchido por completo e assinado em 2 (duas) vias, com firma reconhecida em cartrio pelo respectivo acionista ou procurador autorizado e acompanhado dos documentos indicados no item 9.2 do Edital, quais sejam: (a) nota de corretagem (documento emitido por Sociedades Corretoras em que h indicao dos detalhes das operaes realizadas em bolsa de valores) e/ou aviso de negociao de aes (extrato quinzenal emitido pela BM&FBOVESPA em que h a indicao dos detalhes das operaes realizadas em bolsas de valores naquele perodo, conhecido como ANA), por meio dos quais fique comprovada (i) a realizao da Alienao e (ii) Preo por Ao na Alienao inferior ao Preo de Aquisio; (b) extrato de movimentao de negociaes, emitido por Sociedades Corretoras, desde 13/05/2010 para os acionistas que eram detentores de aes preferenciais de emisso da Companhia e/ou desde 14/05/2013 para os acionistas que eram detentores de aes ordinrias de emisso da Companhia, conforme o caso, at a data da ltima Alienao, de modo que fique comprovado que a(s) Alienao(es) indicada(s) no incluem aes adquiridas pelo interessado aps 13/05/2010 e/ou 14/05/2013, conforme o caso; (c) Se for pessoa fsica: cpia autenticada (i) da Cdula de Identidade (RG); (ii) do Cadastro Nacional de Pessoa Fsica (CPF); e (iii) do comprovante de residncia. No caso de aes no escriturais (nominativas) ou mesmo de aes escriturais que no estejam depositadas na BM&FBOVESPA, a comprovao da Alienao poder ser feita por meio de documento particular com firmas reconhecidas, de modo a atestar a data da transao. Para os detentores de aes escriturais que no estejam depositadas na BM&FBOVESPA, a comprovao da Condio de Acionista se dar pela apresentao de extrato emitido pela instituio custodiante, atestando o saldo de aes nas datas de 13/05/2010 e/ou 14/05/2013, conforme o caso. Os representantes de esplios e outras universalidades de direito, menores, interditos e procuradores devero apresentar, ainda, vias originais ou cpias autenticadas da documentao outorgando poderes de representao, inclusive alvar judicial, se for o caso; (d) Se for pessoa jurdica: (i) cpia autenticada do ltimo estatuto ou contrato social consolidado; (ii) carto de inscrio no Cadastro Nacional de Pessoas Jurdicas (CNPJ); (iii) documentao societria outorgando poderes de representao e (iv) cpias autenticadas do CPF, da Cdula de Identidade e do comprovante de residncia de seus representantes. Aps preenchido, o formulrio dever ser protocolado at s 18:00 horas do dia 27 de fevereiro de 2015, ltimo dia til antes da realizao do Leilo, em 2 (duas) vias na sede da Instituio Intermediria, para que a liquidao financeira se d na mesma data da liquidao financeira da OPA Unificada. O envio do formulrio tambm poder se dar via correios com aviso de recebimento, nos termos do item 9.4.1 do Edital. Caso o formulrio seja entregue aps a data indicada no Edital, o pedido de Ressarcimento da Diferena Positiva ainda poder ser feito Instituio Intermediria dentro do perodo 3 (trs) meses aps a data da realizao do Leilo, hiptese em que o pagamento da Diferena Positiva ser realizado no prazo mximo de 15 (quinze) dias, contados da data do credenciamento pelo interessado. Aps esse perodo, o formulrio dever ser entregue diretamente Ofertante, mediante a apresentao dos documentos e do preenchimento das condies indicados no Edital. Em qualquer das hipteses, os documentos podero ser entregues em mos com comprovante de entrega ou via carta registrada com aviso de recebimento, devendo o envelope conter, em qualquer caso, os dizeres "COMPANHIA CACIQUE DE CAF SOLVEL CREDENCIAMENTO PARA RESSARCIMENTO DA DIFERENA POSITIVA". Em qualquer hiptese, ser considerada como data do credenciamento a data de recebimento dos documentos.
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OFERTA PBLICA UNIFICADA PARA AQUISIO DE AES EM CIRCULAO NO MERCADO POR AUMENTO DE PARTICIPAO E PARA CANCELAMENTO DE REGISTRO DE COMPANHIA ABERTA DA COMPANHIA CACIQUE DE CAF SOLVEL S/A Roberta Rodrigues Alves Normal.dotm Ccardoso 2 Microsoft Office Word @ @ 6K<@ 6K< u ՜. +,0 h p
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